굿피플 국내 지원사업 신청서
지원사업	□ 아동지원 □ 지역복지 □ 의료지원 □ 사례지원
성 명		생년월일		성 별
주 소		자 택
핸드폰
취학여부	□ 미취학 □ 초등 □ 중등 □ 고등 □ 홈스쿨 □ 기타
학교명		학년
기본정보	□ 국민기초생활수급 (□생계급여일반 □생계급여조건부 □의료급여 □주거급여( 원) □교육급여 □보장시설) □ 차상위 □ 법정한부모(□부 / □모) □ 일반한부모(□부 / □모) □일반
□ 입양·가정위탁 □ 조손 □ 1인단독 □ 복지사각지대(최저생계비 미만 가정 포함)
□ 장애(장애명: ) □ 1급 □ 2급 □ 기타 □희귀질환(질환명: )
가족관계	성 명	관 계	연 령	동거여부	직 업	건강상태
					□좋음 □보통 □나쁨 (질병명: )
					□좋음 □보통 □나쁨 (질병명: )
					□좋음 □보통 □나쁨 (질병명: )
					□좋음 □보통 □나쁨 (질병명: )
주거구분	□ 자 가(현시가: 만원, 대출금 만원) □ 전 세(보증금: 만원, 대출금 만원) □ 월 세(보증금: 만원, 월세 만원) □ 무상임대 (소유자와의 관계: ) □ 기타( )
① 평수 ( )평 ② 방 ( )칸 ③ 동거인 ( )명 ④ 주거형태: □아파트 □빌라 □단독주택 □다세대주택 □기타( )
월 평균소득 및 지출	소득	□근로소득( 만원) □정부보조금( 만원) □후원금( 만원)
지출	□식 비( 만원) □공과금( 만원) □교통비( 만원) □의료비( 만원) □주거비( 만원) □교육비( 만원) □기 타( 만원) □부채상환비( 만원)
부채	□있음( 만원) □없음
부채사유
월 건강보험료 납입액	□지역 □직장	원원	재산상태	□자동차 보유 □금융재산( )원 □기타( )원
중위소득
모금연계활용 공개여부	□TV방송 가능 □라디오방송 가능 □출판물 가능 □홈페이지 게재 □모두 불가 ※ 모금 연계 및 홍보, 캠페인 활용사례 제공에 동의한 대상자 우선 선정
지원금 사용계획	신청항목	세부내역	산출근거	신청금액	비 고
□생계비			원
□주거비			원
□의료비			원
		원
		원
□교육비			원
총 금 액	원
외부지원 현황	지원기관	지원금액	지원내용	지원기간
			원
			원
문제상황 ※ 현재 상황 상세히 기술	주요 문제
가정 환경
경제적 환경
심리 사회적 환경
의료적 상황
대상자 사진자료 (치료사진) ※ 원본파일은 이메일로 전송
추천기관 정보	기 관 명		담당자명
전화번호		직 급
휴 대 폰		이 메 일

※ 필수 제출 서류

1) 굿피플 국내지원사업 신청서

2) 개인정보동의서

3) 사례관리 동의서

4) 주민등록등본 1부 (주민번호 뒷자리 삭제)

5) 경제상황 증빙서류 1부 (수급자증명서, 차상위증명서, 한부모증명서, 건강보험료납부확인서 중 1부)

6) 아동최근 사진 (치료부위 사진, 주거사진 등 현재 상황을 나타낼 수 있는 원본사진 4장 이상 첨부)

※ 추가 필수 서류

- 의료비지원 신청시: 의료진단서, 의사소견서 중 1부, 의료비 지원 계획서 1부

▶ 신청서 접수 : 메일 접수 (syc5032@goodpeople.or.kr)

위에 기재된 모든 내용은 일체의 허위와 부정사항이 없음을 서약하며,

굿피플 국내 지원사업을 신청합니다.

년   월   일

기관명 :                         대표자 :                        (직인)

굿피플 인터내셔널 귀중

굿피플 국내 지원사업 사례관리 동의서

⦁본인은 “굿피플 국내 지원사업”에 관한 정보와 사례관리서비스의 과정 및 내용에 대하여 충분한 설명을 듣고 이해하였습니다.

⦁본 동의서 작성일로부터 기관을 통해 “굿피플 국내 지원사업” 신청을 위하여 필요한 본인의 정보를 관련 단체에 제공하고, “굿피플 국내 지원사업”에 선정되어 지원을 받게 될 경우 서비스 제공을 위한 기관의 요구와 사례관리서비스를 받는 것에 대해 동의합니다.

⦁또한 본인이 제공한 정보에 허위가 있어 서비스 제공이 중단될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 동의합니다.

년     월     일

아    동 :                (서명)

보 호 자 :                (서명)

추천기관 :                (서명)

굿피플 인터내셔널 귀중

개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서
굿피플은 사업의 공정하고 객관적인 사업진행을 위해 개인정보를 수집 및 이용하고 있습니다. 개인정보는 본 사업의 진행과 모니터링을 위해 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.
1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적		지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용		지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간		동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항		귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적		지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용		지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간		동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항		귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자		굿피플, 후원기업, 모금기관
개인 및 민감 정보 이용 목적		지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용		지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간		동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항		귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의(굿피플 홈페이지 및 SNS, 제작물, 후원기업 결과보고 등)
지원 사례의 수집 및 이용 목적		지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용		이름	□ 실명 □ 가명		인적사항	□ 동의 □ 비동의		지원 내용		□ 동의 □ 비동의
		사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간		동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항		귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
년 월 일 지원 신청자 (서명) (사)굿피플 인터내셔널 귀중
개인정보관리책임자	해당부서			개인정보관리책임자			개인정보취급자		연락처
	회원사업본부			김대성 부장			국내사업팀 박효진 차장		02-783-2291