【개인정보 수집 ․ 이용 동의 및 제3자 정보제공 동의서】

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용

기본 개인정보의 수집 및 이용목적	보조기기 사례관리사업 서비스 제공
기본 개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명(의뢰인), 연락처(의뢰인), 주소(의뢰인), 성명 (대상자), 성별, 소속(직업), 생년월일, 연령, 연락처 (대상자), 주소(대상자), e-mail, 사진, 동영상
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 상담 등 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

■ 민감정보 수집․이용

민감정보 수집 및 이용 목적	보조기기 사례관리사업 서비스 제공
민감정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 민감정보 항목	장애유형/등급, 장애발생시기, 장애발생원인, 장애 상태, 동거 및 주거형태, 경제상황, 받고 있는 서비스, 사용 보조기기
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 상담 등 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

민간정보 수집 및 이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	보건복지부 장애인정책국 장애인자립기반과, 장애인 정책 및 서비스 조사 기관, 중앙보조기기센터
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	보조기기 관련 정책방향 수립(만족도 조사 등)
제공되는 개인정보 항목	성명(대상자), 연락처(대상자)
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	1년
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의함 □	동의하지 않음 □

■ 개인정보 제3자 제공(계속)

개인정보를 제공받는 자	강원도재활병원, 강원도지역장애인보건의료센터 등 서비스 연계 해당 기관
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	타 기관의 보건·복지서비스 연계
제공되는 개인정보 항목	성명(대상자), 연락처(대상자)
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	1년
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 연계 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의함 □	동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 「개인정보보호법」제15조에 의거 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

년        월      일

성   명 :             (인)

[다음에 해당하는 경우, 해당사항에 체크 후 동의권자가 서명합니다.]

□ 만 14세 미만 아동

□ 이용자의 신체·정신적 상태로 인해 서명불가

[동의권자 또는 법정대리인 동의서] 본인은 동의권자 또는 법정대리인으로서 개인정보수집 및 이용에 동의합니다.

동의권자(또는 법정대리인):               (서명)

연락처:                 관계:

강원특별자치도 보조기기센터장

<개인정보 관리책임자>

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강원특별자치도 보조기기센터	센터장 박희원	사공봉	실장	gatc2019@naver.com	033-248-7750