리모컨 도어락 지원사업 신청서

성 명				성 별	□남 □여
장애유형/정도	장애 / (중복장애: )			생년월일	년 월 일(만 세)
연 락 처				이 메 일
주 소
주택형태	□아파트 □빌라 □다세대주택 □오피스텔 □기타( )
주거형태	□자가 □전세 □장기전세(무상 거주 포함) □월세(계약기간: 년 월 일까지) □임대주택(계약기간: 년 월 일까지)
	※집주인 주거 환경 개조 동의 여부: □동의 □비동의 □협의 필요
도어락 설치	□도어락 설치(□주키형 □보조키형) □도어락 미설치
인터넷 환경	□무선인터넷 가능(스마트폰앱 제어) □무선인터넷 불가능(리모컨 제어)
생활루틴	거주시간		하루 평균 시간
	외출횟수		일주일 기준 평균 회
	방문횟수		하루 평균 회
가족사항	□독거 □동거(동거인 수: 명, 장애인 수: 명)
경제상황	□기초생활수급자 □차상위계층 □건강보험
신청경로	□홍보물 □기관소개 □전문가소개 □인터넷 □지인소개 □SNS
사회활동	□유(□근로자, □자영업자, □학생, □활동가) □무
신체기능	착석	□매우 양호 □양호 □제한 □매우 제한 □착석 불가
		의견:
	기립	□매우 양호 □양호 □제한 □매우 제한 □기립 불가
		의견:
	보행	□매우 양호 □양호 □제한 □매우 제한 □보행 불가
		의견:
	일상생활	□매우 양호 □양호 □제한 □매우 제한 □완전 의존
		의견:
보조기기사용	□유(전동휠체어, 수동휠체어, 의수족, 목발 등) □무
현재상황 (불편사항)
기대효과 및 활용계획

신청인 사진 첨부
활동 사진		현관문 내부
현관문 외부		문틀
상기 본인은 리모컨 도어락 지원을 희망하여 신청하며, 작성한 내용이 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것을 동의합니다. 도어락 현물로 지원될 예정이고, 보강판, 타공 작업 등 자부담이 발생할 수 있다는 것을 확인하였습니다. 2023. . . 신 청 인 : (인 또는 서명) 대 리 인 : (인 또는 서명)
제출 서류	신청서 및 개인정보활용동의서(소정양식) 1부 장애인 증명서류 사본 1부(복지 카드, 장애인증명서 택 1) 주민등록등본 1부(주민등록 앞자리만 표기된 서류) 소득 관련 증명서류(하단 증명서류 중 해당 1부) - 기초생활수급권자 증명서, 차상위 증명서, 건강보험 납부 확인서