[붙임 3] 신청서 및 개인정보 수집·이용 동의서

정보통신보조기기 임대 신청서
① 신청자 (□는 해당란에 ☑ 표시)
성 명		주민등록번호	-
주민등록지 주소	( - )
연락처	전 화		휴대폰		팩 스	(선택)
경제적여건	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당없음
② 장애 관련사항
가.등록장애인	주장애및장애정도		부장애및장애정도		종합장애정도
③ 신청 보조기기
제 품 명
④ 사회활동(아래의 □ 중 해당하는 경우 ☑ 표시) ※평가우선기준 : 가>나>다>라
가.구직자	□취업훈련생 □구직자 □자격증보유자
나.학 생	□유치원 □초등 □중등 □고등 □전공과, 대학
다.취업자	□근로자 □자영업자
라.일 반	□가, 나, 다에 해당하지 않는 경우
⑤ 정보통신보조기기 보유내역 ※개인구매 또는 정부․민간 등 지원받은 경우 기재
구분	보유형태	제품명	수령(구매)일
1	□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매		년 월 일
2	□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매		년 월 일
⑥ 신청기기에 대한 특징, 사양 확인(□는 해당란에 모두 ☑ 표시)
본인은 ③항의 정보통신보조기기와 관련하여 제품 사양, 기능, 성능, 특징, 사용법, 임대일정과 관련한 정보를 (□홈페이지, □홍보물, □상담, □교육, □전시회, □기타)를 통해 확인하였습니다.
⑦ 법정대리인 ※만 19세 미만자의 경우 반드시 법정대리인이 동의하여야 합니다.
성 명		주민번호
법적관계		연 락 처
⑧ 대필자(대리작성자) ※반드시 신청인의 동의를 받아 작성하여야 합니다.
성 명		관 계	※상세히 작성
전 화		휴대폰
상기와 같이 정보통신보조기기 임대를 신청하며, 임대대상자로 선정될 경우 이용약관을 준수하겠습니다. 붙임 1. 활용계획서 1부 2. 개인정보 수집․활용․제공 동의서 1부 년 월 일 신 청 인 성명 : (서명 또는 인 ) 법정대리인 성명 : (서명 또는 인 ) ○○○○ 운영기관장 귀하
첨부서류	1. 장애인증명서 2. 국민기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 1부(해당자에 한함) 3. 사회활동 관련 증빙서류 (자세한 내용은 ‘신청서 작성안내’ 참고)

활용계획서 ※ 대필(대리)하여 신청서를 작성하는 경우에는 신청자의 활용여건, 신청서 및 활용계획서 작성요령을 참고하여 작성요망(타인의 활용계획서와 동일한 경우 불이익을 받을 수 있음)
①신청사유	※ 보조기기 필요성을 자세히 기재
②장애정도	※ 장애정도를 파악할 수 있도록 장애부위 및 신체 불편사항을 신청 보조기기의 적합성을 고려하여 자세히 기재
③사용용도	□ 취업활동(근로,구직) □ 학습활동 □ 의사소통 □ 여가활동
④직업유형 (중복선택 가능)	□ 전문직(교수, 교사, 의료인, 문학가, 예술가, 방송인, 정치인, 기타[ ]) □ 안마사 □ 사무관리직 □ 생산/기술직(단순노무) □ 전업주부 □ 판매/서비스직 □ 사회복지시설 관련 종사자 □ 학생 □ 자원봉사자( 개월) □ 무직 □ 기타( ) ※ 기타는 공무원․교사 임용시험 준비생, 사법시험 등
⑤보조기기 대체수단	※ 신청 보조기기를 사용하지 않을 경우 대체할 수 있는 수단 또는 현재 사용하고 있는 보조기기를 자세하게 기재
⑥사용기간	□ 1년 미만 □ 1년 □ 2년 □ 3년 □ 4년 □ 5년이상
⑦활용계획	가. 사용시간 : 일주일에 총 ( )회, 총 ( )시간 사용 나. 주요 사용계획<※ 신청서 작성요령의 ‘작성예시’ 참고>

개인정보 수집·이용 동의서

① 개인정보 수집·이용에 대한 동의

1. 수집하는 개인정보 항목 및수집방법	강원도보조기기센터는 장애인 정보통신보조기기 임대사업 신청, 임대대상자 선정 관리 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. (관계법령 : 지능정보화기본법시행령 제55조) ◦ 수집항목 - 필수정보 ․성명, 비밀번호, 전화번호, 주민등록지 주소, 경제적 여건, 사회활동내용, 신청제품명, 보조기기 활용계획 ․고유식별정보 : 주민등록번호 ․민감정보 : 장애유형, 장애등급(상이등급), 장애정도(상이처) - 선택정보 ․배송지주소, 팩스번호, 보유내역, 휴대전화번호, 법정대리인 정보(성명, 주민등록번호, 법적관계, 연락처), 대리작성자(성명, 관계, 전화, 휴대전화), 심층상담내용 ◦ 수집방법 : 개인정보는 오프라인으로 정보통신보조기기 신청서 접수 절차를 통해 수집됩니다.
2. 개인정보의 수집 및 이용목적	강원도보조기기센터는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. - 정보통신보조기기 임대대상자 선정심사, 중복임대 방지, 배송, 임대 사후관리
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	강원도보조기기센터는 정보통신보조기기 임대사업 신청일로부터 임대이력 해지시까지 신청 및 임대이력 등에 관한 개인정보를 보유 및 이용하게 되며, 수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보 보유·이용목적이 달성되거나 보유·이용기간이 종료한 경우 지체없이 파기합니다.
4. 복지정보 연계 활용	업무담당자가 대상자 선정 및 임대의 적정성 확인을 위한 목적으로 법령 등에 의한 복지사업의 수혜이력정보를 정부 관계기관으로부터 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음에 동의합니다.(관계법령 : 사회보장기본법 제37조)
5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보의 제공에 관한 동의

1. 개인정보의 제공	강원도보조기기센터는 정보통신보조기기 임대사업의 원활한 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 제공하고 있으며, 해당 목적이외의 용도로는 제공하지 않습니다. ◦ 제공정보의 이용목적 : 중복임대 방지, 정보통신보조기기 임대 및 법령 등에 의한 복지사업의 적정한 대상자 선정 및 관리 - 제공대상 : 1)법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 2)정보통신보조기기 임대사업 운영기관 3) 정보통신보조기기 임대대상자 평가위원 - 제공 개인정보 항목/보유·이용기간 ․1)법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 : 성명, 주소, 신청제품명, 주민등록번호, 장애유형/보존연한 이내까지 ․2)운영기관 : 성명, 신청제품명, 주소, 전화번호, 주민등록번호, 장애유형, 대리인 성명 및 연락처(해당시), 수혜이력/보존연한 이내까지 ․3)정보통신보조기기 임대대상자 평가위원 : 제품명, 사회활동내용, 장애유형, 장애등급, 장애정도, 활용계획, 점자평가 등 별도로 정하여 안내한 사항/평가완료 시까지
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보의 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 고유식별정보 처리의 동의

1. 수집하는 고유식별정보 항목	강원도보조기기센터는 장애인 정보통신보조기기 임대사업 신청, 임대대상자 선정 관리 등을 위해 고유식별정보를 수집·이용합니다. 수집된 고유식별정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다. ◦ 수집항목 : 주민등록번호
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 고유식별정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

④ 민감정보 처리의 동의

1. 수집하는 민감정보 항목	강원도보조기기센터는 장애인 정보통신보조기기 임대사업 신청, 임대대상자 선정 관리 등을 위해 민감정보를 수집·이용합니다. 수집된 민감정보는 해당 목적 이외의 용도로는 이용되지 않습니다. ◦ 수집항목 : 장애유형, 장애정도(상이등급), 장애정도(상이처)
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 민감정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
민감정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 미성년자의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 타인명의 도용과 같은 부정한 방법에 의하여 개인정보를 침해 또는 누설하는 경우 관련법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다.

[개인정보 수집기관별 개인정보보호 담당자]

소속	개인정보관리책임관	개인정보 취급자	직위	이메일	연락처
강원도 보조기기센터	센터장 박희원	사공봉	실장	gatc2019@naver.com	033-248-7750

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 강원도보조기기센터가 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위하여 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

20  년     월      일

성명 :                     (서명)

(해당하는 경우) 법정대리인 성명 :                     (서명)