[아이들 의료지원] 수술·치료비 지원 신청서

신청기관 및 담당자 정보

기관(단체)명

대표자

고유번호

(사업자등록번호)

설립연월일

주   소

(  우편번호  )

전화번호

팩스번호

담당자(직위)

(         )

직통전화

이메일 주소

휴대전화

추천 환아 정보

이름(성별)

( 남 / 여 )

생년월일(나이)

0000/00/00 (만 00세)

주소

연락처

의료적

상황

진단명

질병코드

발병일

예상

치료기간

가족사항

□ 한부모가정    □ 조손가정   □ 다문화가정   □ 시설입소   □ 일반가정

관계

성명

연령

성별

동거유무

직업

건강상태

본인

만   세

만   세

만   세

만   세

만   세

소득유형

□ 수급자(조건부 포함)    □ 차상위

□ 중위소득 100% 이하   □ 기타 소득(중위소득     %)

가구(부부합산) 월평균 소득		월 원 (0인 가구)
건강보험료	부	원
	모	원

주거형태

□ 월세(보증금   만원,    만원)

□ 자가(  평,   만원)

□ 시설(□유료:  천원, □무료)

□ 전세(  평,   만원)

□ 영구임대(보증금   만원, 월   만원)

□ 기타(          )

가구부채	금액	원금 만원(이자 만원)
	부채 사유
실비보험 유무	□ 있음 □ 없음		실비보험 적용	□ 가능 □ 불가능
사례기관 추천사유	※추천 대상자의 경제상황, 의료비 지원의 필요성, 시급성 등 기재 바람

신청 구비서류 (V표 체크)

(   ) 1-1. 아이들 의료지원 수술·치료비 지원 신청서 1부

(   ) 1-2. 아이들 의료지원 수술·치료비 활용 계획서 1부

(   ) 1-3. 개인정보 수집‧이용 제3자제공 및 초상권 활용 동의서 각 1부

(   ) 2-1 (*해당 시) 국민기초생활보장수급자(생계,의료,주거,교육), 차상위계층 증명서 1부

(   ) 2-2. (*위 내용 미 해당 시) 소득확인용 건강보험 납부 확인서 1부

(*등기부등본, 전월세계약서, 세목별과세증명서, 부채 증명서 1부)

(   ) 3. 기관 고유번호증 또는 사업자등록증 1부

(   ) 4. 기관 통장사본 1부

(   ) 5. 아동 주민등록등본 1부

(   ) 6. 의료적 상황 확인 서류: 치료 계획을 포함한 의사 진단서 또는 소견서 1부

(   ) 7. (*해당 시) 적용 가능한 민간보험 가입확인서, 계약 청약서, 보험 약관 등

[아이들 의료지원] 수술·치료비 활용 계획서
수술·치료 기관	기관명
	담당자			연락처
수술·치료명
수술·치료기간
수술·치료 형태	□ 입원 □ 낮병동 □ 통원 □ 기타( )
수술·치료 세부내용	※ 의료진의 치료소견 및 계획 위주로 작성함
세부산출	치료내용		산출근거			금액
	합 계
치료금액	총 금액		지원요청 금액			자부담 금액

위와 같이 2022년 하반기 아이들 의료지원 사업에 참여를 신청합니다.

2022 년        월         일

신청기관 담당자                     (인)

신청기관 대  표                     (인)

사회복지법인 아이들과미래재단 이사장 귀하

개인정보 수집‧이용 제 3자 제공 및 초상권 활용 동의 (신청자용)

개인정보 수집‧이용 제 3자 제공 및 초상권 활용 동의서 (V표 체크)

사회복지법인 아이들과미래재단은 「개인정보보호법」제 15조, 17조, 18조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보 주체의 동의 절차를 준수하며, 수집된 개인정보는 수집 및 이용 목적 이외의 용도로 활용되지 않습니다. 소중한 개인정보를 안전하게 관리하기 위하여 최선을 다하겠습니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

- 개인정보 수집ㆍ이용 및 제 3자 제공 목적: 본인확인, 의료비 지원, 사업 안내, 기부 요청, 내외부 보고, 홍보 등

- 수집항목: 이름, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소, 질병, 가족사항, 소득상황, 부채, 주거형태, 보험, 사진 등

- 이용기간: 2022년 8월~2025년 1월

- 보유기간: 2022년 8월~2025년 1월

※ 동의 거부권리 안내: 귀하는 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 사업 참여대상에서 제한될 수 있습니다.

본인은 상기 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

동의함

동의하지않음

아 동 명		생년월일
보호자명		관계		(서명)

* 참여대상이 만 14세 미만 아동일 경우 부모 대리 서명

2. 초상권 활용 동의서

초상권 활용 목적: 지원사업 참여 활동 중 온/오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물과 관련한 그 저작물 사용

※ 동의 거부권리 안내: 귀하는 본 초상권 활용에 대한 동의를 거부하실 수 있습니다.

본인은 상기 내용을 확인하였으며, 초상권 활용에 동의합니다.

동의함

동의하지않음

아 동 명		생년월일
보호자명		관계		(서명)

* 참여대상이 만 14세 미만 아동일 경우 부모 대리 서명

※ 정보주체의 권리 의무 및 행사방법

정보주체는 사회복지법인 아이들과미래재단에 대해 다음 각 호의 개인정보 보호 관련 권리를 행사할 수 있습니다.

1. 개인정보 열람요구

2. 오류 등이 있을 경우 정정요구

3. 삭제요구

4. 처리정지 요구

개인정보 수집‧이용 제 3자 제공 동의 (기관담당자용)

개인정보 수집‧이용 동의서 (V표 체크)

사회복지법인 아이들과미래재단은 「개인정보보호법」제 15조, 17조, 18조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 수집된 개인정보는 수집 및 이용 목적 이외의 용도로 활용되지 않습니다. 소중한 개인정보를 안전하게 관리하기 위하여 최선을 다하겠습니다.

개인정보 수집ㆍ이용

- 개인정보 수집ㆍ이용 목적: 전반적인 사업 운영 안내 및 재단 내 유사 사업 안내, 기부 요청 등

- 수집항목: 이름, 직통번호, 전화번호, 이메일 주소

- 이용기간: 2022년 8월~2025년 7월

- 보유기간: 2022년 8월~2025년 7월

본인은 상기 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

동의함

동의하지않음

담당자명		소속/직책		(서명)

* 귀하는 본 개인정보 수집‧이용 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 선정에 제한될 수 있습니다.

※ 정보주체의 권리 의무 및 행사방법

정보주체는 사회복지법인 아이들과미래재단에 대해 다음 각 호의 개인정보 보호 관련 권리를 행사할 수 있습니다.

1. 개인정보 열람요구

2. 오류 등이 있을 경우 정정요구

3. 삭제요구

4. 처리정지 요구