정보통신보조기기 임대 신청서
① 신청자 (□는 해당란에 ☑ 표시)
성 명		주민등록번호	-
주민등록지 주소	( - )
연락처	전 화		휴대폰		팩 스	(선택)
경제적여건	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당없음
② 장애 관련사항
가.등록장애인	주장애및장애정도		부장애및장애정도		종합장애정도
③ 신청 보조기기
제 품 명
④ 사회활동(아래의 □ 중 해당하는 경우 ☑ 표시) ※평가우선기준 : 가>나>다>라
가.구직자	□취업훈련생 □구직자 □자격증보유자
나.학 생	□유치원 □초등 □중등 □고등 □전공과, 대학
다.취업자	□근로자 □자영업자
라.일 반	□가, 나, 다에 해당하지 않는 경우
⑤ 정보통신보조기기 보유내역 ※개인구매 또는 정부․민간 등 지원받은 경우 기재
구분	보유형태	제품명	수령(구매)일
1	□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매		년 월 일
2	□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매		년 월 일
⑥ 신청기기에 대한 특징, 사양 확인(□는 해당란에 모두 ☑ 표시)
본인은 ③항의 정보통신보조기기와 관련하여 제품 사양, 기능, 성능, 특징, 사용법, 임대일정과 관련한 정보를 (□홈페이지, □홍보물, □상담, □교육, □전시회, □기타)를 통해 확인하였습니다.
⑦ 법정대리인 ※만 19세 미만자의 경우 반드시 법정대리인이 동의하여야 합니다.
성 명		주민번호
법적관계		연 락 처
⑧ 대필자(대리작성자) ※반드시 신청인의 동의를 받아 작성하여야 합니다.
성 명		관 계	※상세히 작성
전 화		휴대폰
상기와 같이 정보통신보조기기 임대를 신청하며, 임대대상자로 선정될 경우 이용약관을 준수하겠습니다. 붙임 1. 활용계획서 1부 2. 개인정보 수집․활용․제공 동의서 1부 년 월 일 신 청 인 성명 : (서명 또는 인 ) 법정대리인 성명 : (서명 또는 인 ) ○○○○ 운영기관장 귀하
첨부서류	1. 장애인증명서 2. 국민기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 1부(해당자에 한함) 3. 사회활동 관련 증빙서류 (자세한 내용은 ‘신청서 작성안내’ 참고)

활용계획서 ※ 대필(대리)하여 신청서를 작성하는 경우에는 신청자의 활용여건, 신청서 및 활용계획서 작성요령을 참고하여 작성요망(타인의 활용계획서와 동일한 경우 불이익을 받을 수 있음)
①신청사유	※ 보조기기 필요성을 자세히 기재
②장애정도	※ 장애정도를 파악할 수 있도록 장애부위 및 신체 불편사항을 신청 보조기기의 적합성을 고려하여 자세히 기재
③사용용도	□ 취업활동(근로,구직) □ 학습활동 □ 의사소통 □ 여가활동
④직업유형 ※ 해당사항에 체크 (중복선택 가능)	□ 전문직(교수, 교사, 의료인, 문학가, 예술가, 방송인, 정치인, 기타[ ]) □ 안마사 □ 사무관리직 □ 생산/기술직(단순노무) □ 전업주부 □ 판매/서비스직 □ 사회복지시설 관련 종사자 □ 학생 □ 자원봉사자( 개월) □ 무직 □ 기타( ) ※ 기타는 공무원․교사 임용시험 준비생, 사법시험 등
⑤보조기기 대체수단	※ 신청 보조기기를 사용하지 않을 경우 대체할 수 있는 수단 또는 현재 사용하고 있는 보조기기를 자세하게 기재
⑥사용기간	□ 1년 미만 □ 1년 □ 2년 □ 3년 □ 4년 □ 5년이상
⑦활용계획	가. 사용시간 : 일주일에 총 ( )회, 총 ( )시간 사용 나. 주요 사용계획<※ 신청서 작성요령의 ‘작성예시’ 참고>